Kostenübernahme Krankenkasse nach Bestätigung zurückziehen?
Huhu,
vorab: morgen werde ich die Krankenkasse kontaktieren, aber mich regt das ganze so auf, dass ich gerne schonmal eine Antwort hätte.
folgendes..
mich habe monatelang dafür gekämpft, dass mir eine OP bezahlt wird. Durch meine chronischen Erkrankungen (Pflegebedürftigkeit, Schwerbehinderung.. volles Programm.) kann ich leider auch keiner Arbeit nachgehen, die eigenfinanzierung ist damit ausgeschlossen.
jetzt habe ich alle meine Berichte und Gutachten mit einem Antrag zu besagter Kostenübernahme zu meiner Krankenkasse (DAK) gesendet. Als Antwort bekam ich, dass der behandelnde Arzt über die Notwendigkeit entscheiden soll.
gesagt getan, die Ärztin steht voll hinter mir. Sowohl in ihren als auch in meinen Augen ist die OP absolut notwendig.
jetzt ruft mich der Oberarzt der Praxis an und meint, die Krankenkasse würde das nicht bezahlen und die Entscheidung liegt nicht beim Arzt. Dabei habe ich das schwarz auf weiß..
hat jemand in dem Bereich erfahrung? Die können doch nicht zustimmen und dann ohne ersichtlichen Grund abbrechen, oder?
ich werde den Brief der Krankenkasse einmal anhängen.
danke im Voraus. Ich bin am verzweifeln..
2 Antworten
Es steht doch dort: wenn der Arzt es als medizinisch notwendig ansieht- und er kennt die Gründe, unter denen die Sterilisation zu Lasten der Krankenkasse gemacht werden kann, dann wird es auf Kosten der DAK gemacht. Das ist in § 24b SGB V geregelt.
Wenn der Arzt dieses nicht bestätigen kann, dann geht sie zu deinen Lasten, weil eben nicht medzinisch notwendig. Daran kann die DAK dann auch nichts ändern. Du kannst ja nach einem anderen Operateur suchen.
Nach § 11 Abs. 1 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung unter anderem einen Anspruch auf Leistungen bei Sterilisation. Die gesetzliche Grundlage, in der die konkreten Anspruchsvoraussetzungen für diese Leistung definiert werden, ist § 24b SGB V.
Unter Sterilisation im Sinne des § 24b SGB V versteht man einen medizinischen Eingriff beim Versicherten mit der Absicht, dass dessen Fortpflanzung unmöglich gemacht wird.
Nach § 24b Abs. 1 SGB V besteht der Anspruch auf eine Sterilisation, wenn diese durch Krankheit erforderlich wird.
Der Anspruch auf die Kostenübernahme für eine Sterilisation zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung setzt voraus, dass diese wegen Krankheit erforderlich wird. Der Anspruch besteht sowohl für männliche als auch für weibliche Versicherte. Sofern die Sterilisation mit Einwilligung des bzw. der Betroffenen erfolgt, handelt es sich um eine nicht rechtswidrige Sterilisation.
Sollte bei einer Frau eine Sterilisation nicht erfolgen können, da der Eingriff für sie lebensbedrohlich ist und leidet sie an einer Krankheit, aufgrund derer sie nicht schwanger werden und keine Kinder bekommen darf, kann in diesem einen Ausnahmefall die Sterilisation beim Ehemann erfolgen.
In diesem Fall erbringt die Kosten für den Eingriff beim Mann die Krankenkasse, bei der die erkrankte Frau versichert ist. Sollte die Krankheit nach den Regeln der ärztlichen Kunst behandelt werden können, sodass eine Heilung oder Besserung zu erwarten ist, besteht kein Anspruch auf die Sterilisation zu Lasten der Krankenversicherung. In diesem Fall wären die Leistungen der Krankenbehandlung vorrangig.
Ebenfalls besteht kein Anspruch, wenn die Sterilisation nur mit der Absicht durchgeführt werden soll, dass die Zeugungsfähigkeit bzw. Empfängnisfähigkeit beseitigt wird und keine medizinische Indikation vorliegt.
Ein Anspruch auf eine Sterilisation besteht ebenfalls nicht, wenn die Zeugung oder Geburt eines schwer kranken Kindes vermieden werden soll. Vielmehr muss für die versicherte Person die Gefahr einer schwerwiegenden Schädigung ihres körperlichen oder geistig-seelischen Gesundheitszustandes bestehen, die durch eine Befruchtung, Schwangerschaft oder Geburt entsteht.
Also: die DAK schreibt dir die Rechtslage, das ist keine Zusage, die einen Arzt dazu zwingen kann diese Operation durchzuführen, wenn er denkt, die medizinischen Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Du solltest dich dringend mit deiner Frauenärztin noch einmal unterhalten und dann eine andere Klinik suchen, die es dann genauso sieht. Manche Ärzte meinen es besser zu wissen... Alles Gute.
ich kann mich nicht richtig ausdrücken anscheinend, tut mir leid. Ich versuche es noch einmal ^^
die Praxis meinte beim ersten Termin, er würde die OP durchführen, ich soll sie bei der KK beantragen.
hab ich gemacht. Dann kam der Brief.
beim zweiten Termin wollte die Praxis nochmal genau erläutert haben, warum ich die OP bezahlt haben möchte. Hab ich also erklärt, sie meinte es ist ausreichend und sie werden die OP durchführen. Also haben wir einen OP Termin ausgemacht. Sie sieht also die medizinische Notwendigkeit, wichtig!
nun wollte sich der Oberarzt noch einmal bei der KK absichern und hat angerufen. Darauf meinten die DAK auf einmal, dass es trotz ihrer Meinung nicht sicher ist, ob sie bezahlen. Und ich am Ende ggf. im 4 stelligen Bereich mit einer Rechnung dastehe.
Noch einmal, der ARZT entscheidet über die medizinische Notwendigkeit, darauf hat die Krankenkasse keinen Einfluss. ER ist der Mediziner, der wissen muss, ob es sich um einen Eingriff handelt, der aus medizinischer Sicht erforderlich ist, um Gefahr für Leib und Leben bei dir abzuwenden. Wenn er bei der Krankenkasse anruft, dann zeigt das seine Unsicherheit, weil er Angst hat, dass er in Regress genommen wird, wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen bei einer Stichprobe gerade deinen Fall genauer anschaut und beurteilt, dass die OP eben nicht zu Lasten der Krankenkasse hätte erbracht werden können. Und dann sagt die Krankenkasse ihm zu Recht, dass sie die Kosten dann eben nicht tragen. Der Brief an dich ist keine Zusage im Sinne von: wir zahlen es auf jeden Fall sondern eben dann, wenn die medizinischen Voraussetzungen gegeben sind. ABER, du schreibst selbst, es ist gut begründet. Dann ist dein Arzt ein Angsthase. Versuch doch einfach, eine andere Klinik zu finden. Mehr kann ich dir nicht raten.
Okay, das habe ich in deiner ersten Antwort nicht verstanden. Entschuldige bitte. Wäre ich alleine auch nicht drauf gekommen nachdem wir ewig über die Notwendigkeit gesprochen haben und sie mir sofort versichert hat, dass das geht. Unfassbar..
Meine Bearbeiterin war heute leider nicht da, erst nächste Woche. Mal sehen..
Naja, es muss aus medizinischen Gründen zwingend notwendig sein. Ist es das? Bescheinigt die Vertragsärztin, dass es medizinisch notwendig ist?
Ob du arbeiten kannst oder nicht, interessiert hierbei nicht, sprich ob du es bezahlen könntest oder nicht. Es geht einzig und allein darum, ob es med. notwendig ist.
danke für deine Antwort.
das mit der Arbeit war mehr für den Kontext :) und ja, die Ärztin hat mir bestätigt, dass der Eingriff notwendig ist! 1. geht kein einziges anderes Verhütungsmittel und 2. ist eine Schwangerschaft/meine Fruchtbarkeit ein riesiger Faktor meiner Krankheit.
danke für deine Antwort.
Das ist genau mein Problem: die behandelnde Ärztin hat mir zugesagt, dass die Sterilisation zwingend notwendig ist! 1. geht keine andere Methode (wirklich keine einzige) und 2. wäre eine Schwangerschaft für mich gefährlich, bzw. sogar nur die Fruchtbarkeit ist gefährlich.
sprich sie schreiben mir das, ich habe die bestätigung und trotzdem werde ich abgewimmelt.